Havarikommisjonen: Maskinen ble betjent feil

9. februar 2021 oppsto et sammenstøt mellom en skinne-/veikjørende gravelaster og en stillestående skinnegående Robel 25 ved Øvre Vang planovergang på Roa–Hønefossbanen.

Det involverte arbeidslaget fra Spordrift AS utførte isrensk på oppdrag fra Bane Nor SF. Statens havarikommisjons undersøkelse i etterkant har kommet frem til at følgende faktorer medvirket til at ulykken kunne skje:

• Operatøren av maskinen var ikke tilstrekkelig kjent med maskinens virkemåte og sikkerhetssystemer.
• Systemet for kompetansestyring i Spordrift hadde ikke identifisert kompetansebehovet ved bruk av skinne-/veimaskiner. Det ble derfor heller ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring til å benytte maskinen på en sikker måte.
• Bane Nor hadde ikke kartlagt kompetanse- og opplæringsbehovet for at skinne-/veimaskiner sikkert kunne brukes på infrastrukturen.
• ISO-sertifikat ble utstedt før styringssystemet til Spordrift var «modent eller effektivt».
• Regelverket knyttet til bruk av skinne-/veimaskiner har vist seg å ikke være tilstrekkelig detaljert med tanke på alle farer som bruk av et slikt kjøretøy kan innebære. Regelverket har heller ikke i stor nok grad bidratt til at brukere av slikt utstyr har gjennomført nødvendige vurderinger av kompetansebehovet for operatørene.

Havarikommisjonen skriver i en rapport at årsaken til at maskinen ble betjent feil var at kompetansen for bruk og betjening av maskinen ikke var tilstrekkelig til å unngå en ulykke, og at nødvendig opplæring ikke var gitt.

Det er selskapet som benytter utstyret, i dette tilfellet Spordrift AS, som er ansvarlig for at driften er sikker, og at operatørene har den nødvendige kompetansen og opplæringen som skal til for å oppnå dette. Dette ansvaret fremkommer både i arbeidsmiljø- og jernbanelovgivningen.

Havarikommisjonen: - Gap mellom forventninger og tilbud

- Utviklingen av skinne-/veimaskiner har vært stor, fra enkle og lette landbruksmaskiner til kjøretøy som mer kan minne om lokomotiver. Havarikommisjonen mener dette kan gi større skader ved et uhell og at kravene til opplæring, bruk og betjening av slike maskiner ikke reflekterer dette. Arbeidsmiljølovens bestemmelser forutsetter at opplæringen for sikker bruk er gjennomført. Det foreligger kun myndighetskrav og forskrifter på overordnet nivå for organisering, opplæring og bruk av slike maskiner. Det er dermed opp til bransjen selv å etablere mer detaljerte krav, skriver Havarikommisjonen i rapporten.

Havarikommisjonens undersøkelse har vist at dette arbeidet er ikke alltid er gjennomført på en slik måte at skinne-/veimaskiner kan brukes trygt. Spordrift hadde ISO 9001:2015-sertifikat for sitt ledelsessystem. Sertifikatet var utstedt av Kiwa AS uten at sentrale deler av ledelsessystemet var effektive.

Undersøkelsen har vist at det er et gap mellom bransjens forventninger når et selskap innehar en ISO-sertifisering og det som akkrediteringsorganet eller sertifiseringsorganet tilbyr. Med økt bruk av standarder i bransjen, i tillegg til eller istedenfor lovverk, er Havarikommisjonen bekymret for at slike gap kan føre til svekket sikkerhet.

Det er derfor, etter Havarikommisjonens syn, svært viktig at de som tilbyr sertifiseringstjenester har nødvendig kunnskap om bransjen, og myndighetenes forventninger til bransjen, slik at utstedte sertifikater ivaretar eller forsterker det etablerte kvalitetsnivået.

Som følge av undersøkelsen fremmer Havarikommisjonen to sikkerhetstilrådinger. Den første retter seg mot Bane Nor SF og deres oppfølging av at leverandørene har tilstrekkelige systemer for å identifisere kompetansebehov og gjennomføre rett opplæring, Den andre rettes til Norsk akkreditering og deres prosess for å innvilge akkreditering til sertifiseringsorganer som skal sertifisere i jernbanebransjen.

Gjennomførte og planlagte tiltak etter ulykken

Sommeren 2021 har Spordrift gjennomført en omfattende kartlegging av utstyr på stasjoneringssteder, og parallelt etablert en modul i kvalitetssystemet for gjennomføring og dokumentasjon av utstyrsspesifikke kurs og sikkerhetsopplæring. Skinne-/vei-maskiner er en prioritert del av dette arbeidet.

Nytt verktøy for sikker jobb-analyse ble introdusert i februar 2021, og det har vært fokus på bruken av dette. Spordrift opplever at både kvantitet og kvalitet på sikker jobb-analyse er betydelig forbedret i 2021, står det i rapporten fra Havarikommisjonen.

Spordrift gjennomførte en egen undersøkelse av hendelsen med 25 identifiserte tiltak. Av disse var 22 gjennomført per 1. desember 2021.

Bane Nor har flere ganger oppdatert det styrende dokumentet «STY-600994 Bruk av skinne/veimaskin for arbeid i og ved Bane Nors infrastruktur – instruks». Det er innført krav om lokomotivførerkompetanse der skinne-/veimaskinen er utstyrt med førerbremseventil.