Rapport om ulykke der lærling hos entreprenør døde etter togpåkjørsel

Tirsdag 31. mai 2022 skulle Winsnes Maskin & Transport AS arbeide på et prosjekt på Hovin i Gauldalen i Melhus kommune. Arbeidsstedet lå ca. 12 kilometer nord for selskapets base på Støren i Midtre Gauldal kommune. 

Føreren av en traktor, som var lærling i selskapet, skulle frakte et lass med grus ved å bruke traktor med tilhenger. Etter opplasting ble traktoren kjørt fra basen og mot arbeidsstedet på Hovin. Det er ukjent hvilken vei traktoren kjørte ut fra basen, men vitner observerte traktoren i Stasjonsveien gjennom Støren sentrum. Denne veien fortsetter nordover som fylkesvei 630. 

Klokken 6.45 skjedde det et sammenstøt mellom traktoren med tilhenger og persontog 411 på Hagamælen planovergang nord for Støren stasjon på Dovrebanen. I ulykken omkom føreren av traktoren. 

Statens havarikommisjon har i en sikkerhetsundersøkelse etter hendelsen ikke kunnet fastslå de medvirkende årsakene som ledet til at traktoren befant seg på planovergangen da toget ankom. Undersøkelsen har vist at signalanlegget med stor sannsynlighet fungerte som forutsatt. 

Havarikommisjonen har i en rapport belyst fire hypoteser som mulige medvirkende faktorer, men har ikke kunnet konkludere i noen av disse: 

• Kan traktorføreren ha unngått å høre varselsignalet?
• Kan traktorføreren ha blitt blendet av sol?
• Kan traktorføreren ha sett på feil signal?
• Kan fenomenet «looked but failed to see» ha vært en faktor? 

Stoppsignal og ansvar

Havarikommisjonen presenterer i rapporten forskning som har undersøkt trafikanters handlingsmønster ved planoverganger, og som viser at andelen som feiler er høy. 

Rapporten diskuterer på generelt grunnlag ulike årsaker til at trafikanter ikke alltid håndterer passering av planoverganger på en trygg måte.

Særlig har Havarikommisjonen vist til at veitrafikanter gis et svært stort ansvar for at passeringen skal skje sikkert, og at dette ansvaret antagelig er større enn hvordan det oppfattes av veitrafikanter flest. Forskning, rapporter og observasjoner viser at det er et stort antall ulike grunner til at veitrafikanter utilsiktet feiler i disse situasjonene og dermed havner i en svært farlig situasjon. 

Videre har Havarikommisjonen vist til ulike kartlegginger og observasjoner av at rødt stoppblinksignal ikke overholdes av veitrafikanter. Det er usikkert hvorfor dette skjer, og Havarikommisjonen mener at veimyndighetene bør konkludere i sitt arbeid med alternativer til stoppblinksignaler ved stengte tunneler.

Resultatet fra dette arbeidet kan også være relevant for planoverganger. Det er et 30-talls anlegg i Norge av tilsvarende type som på Hagamælen planovergang. Havarikommisjonen mener Bane Nor bør vurdere sikkerheten på disse planovergangene og om det er mulig å forbedre sikkerheten ytterligere.

Forskning har vist at menneskers sanseapparat kan ha behov for hjelp for å identifisere den viktigste informasjonen i et komplekst situasjonsbilde. Havarikommisjonen retter derfor en sikkerhetstilråding til Bane Nor knyttet til tiltak for å øke oppmerksomheten ved planoverganger med lys- og lydvarsel.

Setter opp bom

Etter ulykken ble veisikringsanlegget reetablert, men veien forble stengt for kjøretøy. Bane Nor opplyser at det foreligger et sterkt ønske fra brukerne om å gjenåpne veien. 

Et forsøk på å etablere veibom for å begrense trafikken til spesifikke brukere har ikke blitt akseptert med bakgrunn i hevd på bruk. 

Det er planlagt å bygge om Hagamælen planovergang til helbomanlegg sommeren 2023.

Veien vil deretter gjenåpnes for kjørende trafikanter. Kostnaden for reetablering av anlegget, og i tillegg montering av bomanlegg, er av Bane Nor beregnet til i overkant av 8 millioner kroner. 

Winsnes Maskin & Transport har forbedret sine systemer videre med risikovurderinger av trasévalg for kjøring av transport eller til anlegg. Videre har selskapet på generell basis videreført sitt arbeid med å fokusere på adferd og bestemmelser for veitrafikken.