Trafikkdirigent omkom - nå er SHK-rapporten klar

Statens havarikommisjon (SHK) publiserte nå i november 2022 rapporten om påkjøringsulykken med personbil og trafikkdirigent på riksvei 7 ved Ål i Hallingdal kommune 20. september 2021.

20. september 2021 skulle Asfalt Remix AS gjennomføre sinusfresing av nylagt asfalt på rv. 7 ved Ål i Hallingdal. TrafikkDirigering AS hadde fått i oppdrag å gjennomføre oppskilting, dirigere trafikk og kjøre kolonne med ledebil gjennom arbeidsområdet.

Asfalt Remix var ansvarshavende og stedsansvarlig for arbeidsvarslingen. Dette innebar blant annet å kontrollere at arbeidsvarslingen ble utført i henhold til arbeidsvarslingsplanen, samt identifisere lokale risikoforhold av betydning for utførelsen.

Ulykken skjedde kort tid etter at veiarbeidet hadde startet opp, ca. kl. 20.14.

Personbilen kom kjørende fra øst på rv. 7. Personbilen passerte først skilt som varslet om veiarbeid og manuell dirigering, samt varsel om nedsatt fartsgrense fra 80 km/t til 50 km/t. Deretter passerte personbilen to gule skilt som markerte særskilt fartsgrense 50 km/t ca. 43 meter før arbeidsområdet med kolonnekjøring.

Personbilen senket ikke farten da den passerte skiltene med redusert fartsgrense.

Føreren av personbilen var 25 år med førerkort i klasse B. Føreren var godt kjent på strekningen. Føreren har forklart at han ikke kan huske å ha sett varselskilt om veiarbeid, manuell dirigering og nedsatt fartsgrense. Han har forklart at han heller ikke oppfattet de to skiltene som regulerte ned fartsgrensen. Føreren kjente til betydningen av skiltene, da han ble forevist disse etter ulykken. Føreren har forklart at da han kom rundt svingen, så han lys som han antok var veiarbeid. Føreren mente at lysene lenger fremme kan ha gjort ham uoppmerksom på det som var nærmere. Det var tre mindreårige passasjerer i bilen. En av passasjerene satt i forsetet og de to andre satt i baksetet på henholdsvis høyre og venstre side

Trafikkdirigenten sto plassert med kort avstand til de fartsregulerende skiltene da han ble påkjørt. Undersøkelsesfunnene tilsier at personbilføreren og trafikkdirigenten først ble klar over hverandre kort tid før sammenstøtet. Da trafikkdirigenten ble oppmerksom på bilen, forsøkte dirigenten først å få personbilen til å redusere farten, deretter forsøkte han å komme seg unna.

På grunn av bilens hastighet inn i situasjonen hadde ikke trafikkdirigenten tilstrekkelig tid til å komme seg ut av faresonen. Brurekkverket på stedet kan ha redusert trafikkdirigentens fluktmuligheter. Trafikkdirigenten ble påkjørt av bilens venstre front og omkom som følge av påkjørselen.

- Undersøkelsen har vist at det var avvik i utførelsen av arbeidsvarslingen som begrenset trafikkdirigentens mulighet til å ivareta egen sikkerhet i denne situasjonen. Utførelsen av arbeidsvarslingen var ikke kontrollert av stedsansvarlig, og avvikene var derfor ikke fanget opp før trafikkdirigeringen ble igangsatt. Det ble heller ikke fanget opp at brurekkverket på stedet kunne redusere trafikkdirigentens fluktmulighet, skriver SHK i rapporten.

Videre skriver SHK at TrafikkDirigering hadde en uklar forståelse av regelverket, noe som medførte mangler ved rutiner og opplæring relatert til trafikkdirigering. Dette bidro til at de fartsregulerende skiltene ble plassert nærmere arbeidsområdet enn det som var angitt i arbeidsvarslingsplanen.

Skilt som markerte starten på arbeidsområdet og dermed også hvor trafikkdirigenten skulle stå, var heller ikke satt opp før ulykken. Undersøkelsen har videre vist at mangelfulle rutiner hos partene når det gjaldt stedsansvarsrollen, samt uklar forståelse av hva stedsansvaret innebar, bidro til at utført arbeidsvarsling ikke ble kontrollert av Asfalt Remix. Asfalt Remix hadde heller ikke utarbeidet interne rutiner for hvordan stedsansvaret skulle utøves, til tross for at veinormalen Håndbok N301 Arbeid på og ved veg (2012) stilte krav om dette.

Alle aktørene involvert i arbeidsvarslingen hadde godkjent opplæring i tråd med Statens vegvesens krav. SHK mener at funnene i undersøkelsen indikerer at kravene til opplæring av mannskap ikke er tilstrekkelige på områder av betydning for trafikkdirigenters sikkerhet.

Videre mener SHK at veinormalen Håndbok N301 har mangler på flere områder når det gjelder å ivareta trafikkdirigenters sikkerhet, i situasjoner der en bilfører ikke kjører i henhold til de skiltede anvisningene.

Undersøkelsen har også vist at arbeidsvarslingsplanen som lå til grunn for det aktuelle arbeidsvarslingsområdet, var tilnærmet identisk med eksempel på arbeidsvarslingsplan vedlagt. Arbeidsvarslingsplanen hadde avvik på flere områder, blant annet krav om fartsdempende tiltak i området med særskilt fartsgrense 50 km/t.

Avvikene i arbeidsvarslingsplanen ble imidlertid ikke fanget opp av skiltmyndigheten og arbeidsvarslingsplanen ble godkjent uten fartsdempende tiltak. Dette medførte redusert sikkerhet for trafikkdirigenten.

Jobber sammen med Statens vegvesen for å redusere risiko

- Vi har mottatt og gjennomgått rapporten fra Statens havarikommisjon om den fatale påkjøringsulykken hvor vår trafikkdirigent ble drept mens han dirigerte trafikk i et veiarbeidsområde, sier Eirik Tyrihjell, daglig leder i TrafikkDirigering, til AT.no.

- Rapporten påpeker rutineavvik og reiser mange viktige spørsmål om retningslinjer og regler for gjennomføring av manuell trafikkdirigering.

- Ingen skal dø på jobb i TrafikkDirigering. Det tragiske skjedde imidlertid og vi har i ettertid gjennomgått og styrket våre interne rutiner og instrukser for å forebygge at slike ulykker skjer i fremtiden. Sammen med Statens vegvesen og øvrige berørte aktører må vi fortsette arbeidet med innføring av nye risikoreduserende tiltak både fysiske og visuelle, for å sikre så vel trafikkdirigenter, veiarbeidere og trafikanter i veiarbeidsområdene, sier Tyrihjell.

Sikkerhetstilrådinger fra Statens havarikommisjon etter dødsulykken

SHK fremmer fem sikkerhetstilrådinger etter sine undersøkelser:

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/22T

Påkjøringsulykken 20. september 2021 oppsto da en trafikkdirigent ble påkjørt av en personbil i forbindelse med veiarbeid på riksvei 7 i Ål i Hallingdal. Trafikkdirigenter skal beskytte andre arbeidere og trafikanter mot farer knyttet til trafikk ved veiarbeid. Trafikkdirigenter befinner seg imidlertid selv i en utsatt posisjon, som myk trafikant og arbeider plassert i veibanen. SHK mener derfor at manuell trafikkdirigering bør unngås dersom alternative reguleringstiltak kan benyttes.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen setter krav til nødvendighetsvurdering (som en del av risikovurderingen) ved søknad om godkjenning av arbeidsvarslingsplan der manuell trafikkdirigering inngår, samt avslår bruk av trafikkdirigenter på strekninger der andre regulerende tiltak kan ivareta arbeidere og trafikanters sikkerhet ved arbeid på og ved vei.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/23T

Påkjøringsulykken 20. september 2021 oppsto da en trafikkdirigent ble påkjørt av en personbil i forbindelse med veiarbeid på riksvei 7 i Ål i Hallingdal. Undersøkelsen har vist at kravene i veinormal Håndbok N301 Arbeid på og ved veg (2012) ikke tilstrekkelig ivaretok trafikkdirigentens sikkerhet, i en situasjon der en bilfører ikke kjørte i henhold til de skiltede anvisningene

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer veinormal N301 for arbeidsvarsling og manuell trafikkdirigering, med formål å ivareta trafikkdirigenters sikkerhet. I dette inngår blant annet tydeliggjøring av trafikkdirigentenes buffersone og krav til fartsdempende tiltak i denne, krav til loggføring av dirigentenes plassering, samt tydeliggjøring av ansvar for kvalitetssikring av utførelse i henhold til arbeidsvarslingsplan.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/24T

Påkjøringsulykken 20. september 2021 oppsto da en trafikkdirigent ble påkjørt av en personbil i forbindelse med veiarbeid på riksvei 7 i Ål i Hallingdal. Undersøkelsen har vist at det var flere avvik i utførelsen av arbeidsvarslingen ulykkesdagen som begrenset trafikkdirigentens mulighet til å ivareta egen sikkerhet, samt at stedsansvarsrollen ikke var ivaretatt. Alle aktørene involvert i arbeidsvarslingen hadde godkjent opplæring i tråd med Statens vegvesens krav. Funnene i undersøkelsen indikerer at kravene til opplæring i veinormalen Håndbok N301 Arbeid på og ved veg (2012) ikke tilstrekkelig ivaretok trafikkdirigentens sikkerhet.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer veinormal N301 når det gjelder opplæring av personell som er involvert i arbeidsvarsling og manuell trafikkdirigering, på områder av betydning for trafikkdirigenters sikkerhet.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/25T

Påkjøringsulykken 20. september 2021 oppsto da en trafikkdirigent ble påkjørt av en personbil i forbindelse med veiarbeid på riksvei 7 i Ål i Hallingdal. Undersøkelsen har vist at det var flere avvik i utførelsen av arbeidsvarslingen ulykkesdagen som begrenset trafikkdirigentens mulighet til å ivareta egen sikkerhet, samt at stedsansvarsrollen ikke var ivaretatt. Mangelfulle rutiner når det gjaldt stedsansvarsrollen, samt uklar forståelse av hva stedsansvaret innebar, bidro til at arbeidsvarslingen ikke ble kontrollert av Asfalt Remix. Ansvarshavende og stedsansvarlig i Asfalt Remix hadde heller ikke utarbeidet interne rutiner for hvordan stedsansvaret skulle utøves, til tross for at veinormalen Håndbok N301 Arbeid på og ved veg (2012) stilte krav om dette.

Statens havarikommisjon tilrår at Asfalt Remix gjennomgår og forbedrer opplæring og rutiner for å sikre at regelverket knyttet til rollen som ansvarlig for kvalitetssikring av utført arbeidsvarsling og manuell trafikkdirigering følges opp.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/26T

Påkjøringsulykken 20. september 2021 oppsto da en trafikkdirigent ble påkjørt av en personbil i forbindelse med veiarbeid på riksvei 7 i Ål i Hallingdal. TrafikkDirigering AS hadde fått i oppdrag å gjennomføre oppskilting, dirigere trafikk og kjøre kolonne med ledebil gjennom arbeidsområdet. Undersøkelsen har vist at det var flere avvik i utførelsen av arbeidsvarslingen ulykkesdagen som begrenset trafikkdirigentens mulighet til å ivareta egen sikkerhet, samt at stedsansvarsrollen ikke var ivaretatt. Videre hadde TrafikkDirigering en uklar forståelse av regelverket for arbeidsvarsling, som medførte mangler ved rutiner og opplæring relatert til trafikkdirigering.

Statens havarikommisjon tilrår at TrafikkDirigering AS gjennomgår og forbedrer opplæring og rutiner for å sikre at regelverket for arbeidsvarsling og manuell trafikkdirigering følges opp, spesielt med hensyn til områder av betydning for trafikkdirigenters sikkerhet.