Rapport etter frontkollisjon mellom to vogntog

Ulykken inntraff på E6 ved Hammer i Snåsa, Trøndelag, ca. klokken 10.40, 2. februar 2020, da et polsk vogntog som kjørte sørover mistet kontrollen og kom over i motgående kjørefelt.

Vogntoget frontkolliderte med et norsk vogntog som kom kjørende nordover på E6. Begge vogntogførerne omkom momentant i kollisjonen.

Vogntogene kjørte ut av veibanen etter kollisjonen, og trekkbilen til det norske vogntoget tok fyr. En person som var passasjer i det norske vogntoget klarte å redde seg ut av kjøretøyet gjennom et knust vindu. Passasjeren fikk noen fysiske skader i ulykken.

På ulykkestidspunktet var det svært lav veibanefriksjon på ulykkesstedet, også sammenliknet med tilstøtende veistrekninger, skriver havarikommisjonen i rapporten.

Flere vitner som var tilstede på ulykkesstedet kort tid før og like etter kollisjonen har opplyst at veibanen var «ekstremt glatt», «håpløs å gå på» og «såpeglatt».

SHK mener utviklingen av vær og føreforhold i det aktuelle området, samt veigeometrien og asfaltdekket på ulykkesstedet, medvirket til at ulykken inntraff på det aktuelle stedet.

Dekkutrustningen og kjøreegenskapene til det sørgående vogntoget, samt førerens hastighetsvalg, påvirket også hendelsesforløpet til ulykken.

Hastighetsdata kunne ikke lastes ned fra de involverte vogntogene på grunn av skader som ble påført fartsskriverne i kollisjonen.

Det sørgående vogntoget var utstyrt med vinterdekk uten pigger, og dekkene hadde ikke synlig seiping. Det nordgående vogntoget var utstyrt med vinterdekk både med og uten pigger, og dekkene på semitraileren hadde synlig seiping. Samtlige dekk på vogntogene var lovlige etter gjeldende regelverk.

Både svingskiven og king-pinen til det sørgående vogntoget hadde tørre felter uten smørefett. Dette kan ha negativ innvirkning på kjøring i kurve på glatt veibane, står det i rapporten, da det blir motstand mot vinkelendring mellom trekkbil og semitilhenger.

Effekt av salting ble ikke fulgt opp

Undersøkelsen har ifølge SHK vist at driftsansvarlig entreprenør benyttet feil salttiltak på ulykkesdagen, sett i lys av tilgjengelige værprognoser for det aktuelle området. Det ble benyttet ca. 25 g/m² saltløsning på ulykkesstedet, og salttiltaket ble utført med samme metode «som vanlig».

Tiltaket ble iverksatt klokken 04.30, 2. februar, omtrent midt under en prognostisert nedbørsperiode. Effekten av salttiltaket ble ikke fulgt opp av driftsansvarlig entreprenør, og det ble heller ikke iverksatt ytterligere tiltak på ulykkesstedet de siste seks timene før ulykken inntraff.

Undersøkelsen har avdekket at flere trafikanter varslet Vegtrafikksentralen (VTS) om utfordrende føreforhold på veistrekninger som var innenfor det samme kontraktsområdet for vinterdrift som ulykkesstedet i forkant av ulykken. Disse varslene ble ikke videreformidlet av VTS til de involverte entreprenørene.

SHK mener Statens vegvesen må bedre rutinene for å sikre at innrapporteringer av føreforhold på vinterstid blir hensyntatt.

Mangler ved oppfølging og kvalitetssikring av vinterdriftsarbeidet

Ulykken inntraff på en veistrekning som driftskontrakten beskrev at erfaringsmessig hadde glatte kjøreforhold, og som krevde ekstra oppmerksomhet på vinterstid.

Undersøkelsen har vist at entreprenørene ikke hadde utarbeidet prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger. Undersøkelsen har også vist at entreprenørene ikke har oppfylt kontraktskrav knyttet til systematisk kontroll av veinettet, dokumentasjon av utført arbeid og dokumentasjon av vinterfriksjonsnivå, samt innholdet i entreprenørenes «vinterplan» og «journal over spesielle hendelser på veinettet».

Undersøkelsen har videre avdekket mangler ved Statens vegvesens oppfølging av vinterdriftsarbeidet. Statens vegvesen hadde utover byggemøter, samt eventuelle stikkprøvekontroller og friksjonsmålinger, ikke etablert andre systematiske aktiviteter for å dokumentere, følge opp og kvalitetssikre vinterdriftsarbeidet. Undersøkelsen har også avdekket at Statens vegvesens oppfølging av kontraktskrav har vært mangelfull.

Verken Statens vegvesen eller entreprenørene har gjennomført en systematisk vurdering og evaluering av vinterdriftsarbeidet i etterkant av ulykken. SHK savner i denne sammenheng retningslinjer for evaluering av vinterdriftsarbeid i lys av alvorlige hendelser og veitrafikkulykker. SHK mener Statens vegvesen i større grad bør tilrettelegge for nasjonal læring innen vinterdrift.

Sikkerhetstilrådinger

Undersøkelsen av denne veitrafikkulykken, har avdekket flere områder hvor Havarikommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger som har til formål å forbedre trafikksikkerheten.

Disse seks tilrådingene er gitt i rapporten:

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/02T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at ulykken inntraff på en veistrekning som var beskrevet i driftskontrakten som en «prioritert veistrekning» for vinterdrift. Likevel hadde ikke entreprenørene dokumentert noen prosedyrer for oppfølging av føreforholdene på veistrekningen. Undersøkelsen har vist at entreprenørenes utarbeidelse av prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger ikke har blitt fulgt opp og kvalitetssikret av Statens vegvesen. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennom driftskontraktene sikrer at entreprenører utarbeider prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger på vinterstid, samt etablerer interne rutiner for å sikre oppfølging av dette kontraktskravet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/03T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har vist at entreprenørene har ført en journal over spesielle hendelser på veinettet i henhold til krav i driftskontrakten. Undersøkelsen har vist at journalen inneholder mangelfull informasjon om hvilke tiltak som har blitt iverksatt i tilknytning til hendelsene. Hovedentreprenøren har i tilknytning til ulykken kun journalført «til info» som tiltak i journalen. SHK vurderer entreprenørenes journal over spesielle hendelser på veinettet som mangelfull i henhold til det aktuelle kontraktskravet. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen etablerer interne rutiner for å sikre oppfølging av kontraktskrav knyttet til journalføring av spesielle hendelser på veinettet, og for å sikre at spesielle hendelser på veinettet utgjør et særskilt oppfølgingspunkt i tilknytning til vinterdrift.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/04T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har vist at entreprenørene har ført en journal over spesielle hendelser på veinettet i henhold til krav i driftskontrakten. Undersøkelsen har vist at journalen inneholder mangelfull informasjon om hvilke tiltak som har blitt iverksatt i tilknytning til hendelsene. Hovedentreprenøren har i tilknytning til ulykken kun journalført «til info» som tiltak i journalen. SHK mener hovedentreprenøren bør gjennomføre interne evalueringer av vinterdriftsarbeidet i lys av veitrafikkulykker som inntreffer på veinettet på vinterstid. Statens havarikommisjon tilrår Veidekke Industri AS å gjennomføre tiltak i egen organisasjon som sikrer evaluering og læring fra vinterdriftsarbeidet i lys av alvorlige hendelser og veitrafikkulykker som inntreffer innenfor kontraktsområdet på vinterstid.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/05T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at entreprenørene ikke har oppfylt kontraktskrav knyttet til systematisk kontroll av veinettet, dokumentasjon av utført arbeid og dokumentasjon av vinterfriksjonsnivå, samt innholdet i entreprenørenes «vinterplan» og «journal over spesielle hendelser på veinettet». Undersøkelsen har vist at det utover byggemøter, samt eventuelle stikkprøvekontroller og friksjonsmålinger, ikke har blitt etablert andre systematiske aktiviteter i regi av Statens vegvesen for å følge opp kontraktskrav til vinterdrift. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forsterker interne kvalitetssikringsrutiner for å sikre tilstrekkelig oppfølging av kontraktskrav til vinterdrift.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/06T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at flere trafikanter varslet VTS om utfordrende kjøreforhold på veinettet som omfattes av det samme kontraktsområdet for vinterdrift som ulykkesstedet i forkant av ulykken. Disse varslene ble derimot ikke videreformidlet av VTS. SHK mener Statens vegvesen må sikre at trafikantenes innrapporteringer av føreforhold på veinettet på vinterstid blir bedre hensyntatt. Videre bør trafikantene kunne forvente at Statens vegvesen som både byggherre og veieier ivaretar trafikantenes interesser på en systematisk måte. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen forbedrer interne retningslinjer for samhandling med VTS og entreprenører involvert i vinterdriftsarbeidet, som grunnlag for en systematisk oppfølging av innrapporteringer om føreforhold.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2021/07T Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket mangler knyttet både til entreprenørenes planlegging, gjennomføring, dokumentering og oppfølging av driftstiltak, samt Statens vegvesens oppfølging av vinterdriftsarbeidet. SHK har også i flere tidligere undersøkelser påpekt tilsvarende mangler ved vinterdriften. Statens vegvesen og kontraherte entreprenører som utfører vinterdriftstjenester synes å ha et forbedringspotensial med hensyn til å samhandle og dele erfaringer på tvers av regioner, samt etablere systemer som kan forbedre vinterdriftsarbeidet både regionalt og nasjonalt. SHK mener i denne sammenheng at Statens vegvesen i større grad bør tilrettelegge for nasjonal læring fra vinterdriftsarbeidet. Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen utarbeider retningslinjer for evaluering av vinterdriftsarbeid som grunnlag for en systematisk vurdering av alvorlige hendelser og veitrafikkulykker som inntreffer på veinettet på vinterstid.