Rapport om rygge-ulykke der en person omkom

Statens havarikommisjon (SHK) publiserte 6. september «Rapport om ryggeulykke med lastebil og fotgjenger i Karolinerveien på Byåsen i Trondheim 17. september 2021».

Ryggeulykken oppsto da en distribusjonsbil fra Tine SA skulle levere varer til en kommunal barnehage. Området utenfor barnehagen hadde ikke snumulighet og føreren, som var alene i lastebilen, måtte rygge lastebilen ca. 95 meter inn en smal stikkvei i et boligområde. En eldre fotgjenger ble påkjørt av den ryggende lastebilen ca. 36 meter inn i stikkveien.

Fotgjengeren omkom av skadene påført ved ulykken. SHKs undersøkelser har tatt for seg ryggesituasjonen og kjøretøyets støttesystemer, Tine SAs ulykkesforebyggende arbeid, samt kommunens tilrettelegging for sikker varelevering.

SHK: - Sjåføren var ikke opplært i bruk av kameraspeil

Kjøretøyet var utstyrt med kameraer og kameraspeil. Likevel oppdaget ikke føreren fotgjengeren som befant seg i faresonen bak lastebilen. SHK mener at et akustisk varsel om at noe er i kjøretøyets faresone ville økt førerens mulighet for å oppdage fotgjengeren.

SHK støtter derfor EU-kommisjonens arbeid med typegodkjenningsdirektivet for å innføre et varslingssystem som gir akustisk varsel i førerhuset.

Undersøkelsen har ikke funnet at kameraspeilenes funksjonalitet har påvirket hendelsesforløpet.

- Det vil alltid være blindsoner rundt en lastebil ved rygging, basert på at føreren kontinuerlig må flytte blikk og oppmerksomhet mellom ulike skjermer, vindusflater og speil. Det er likevel en svakhet at føreren ikke var klar over kameraspeilenes ulike funksjoner og at han ikke hadde fått opplæring i dette, skriver SHK i rapporten.

Ny risikovurdering hos Tine

Tine Meieriet Tunga hadde lagt til rette for at varelevering til barnehagen skjedde i et tidsrom hvor barna var innendørs.

Levering til barnehagen var imidlertid ikke ansett som spesielt utfordrende og var derfor ikke lagt til skolerutene med behov for hjelpemann i bilen. Etter ulykken har Tine SA igangsatt et prosjekt som skal kartlegge og risikovurdere alle leveringsforhold.

Ikke krav om risikovurdering

Ulykken inntraff i en delvis kommunal vei og delvis privat vei eid av borettslaget. Undersøkelsen har vist at sideterrenget med vegetasjon, containere og parkerte biler langs den smale veien, kan ha redusert sikten ved ryggingen.

Etter ulykken har Trondheim kommune i samarbeid med borettslaget iverksatt stedlige tiltak. Kommunen har også innledet et planarbeid for å øke sikkerheten i området.

Undersøkelsen har videre vist at Trondheim kommune ikke hadde gjennomført risikovurdering med hensyn på trafikksikkerhet for barnehagen og dens område. Kontrakten mellom kommunen og distributøren omtalte også trafikksikkerhet i liten grad, og det var ikke stilt krav til distributøren om å gjennomføre en besiktigelse eller risikovurdering av leveringssted.

Sikkerhetstilrådinger

SHK fremmer to sikkerhetstilrådinger, én til Tine SA og én til Trondheim kommune, som følge av undersøkelsen:

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/18T

Ryggeulykken på Byåsen i Trondheim 17. september 2021 oppstod da en eldre fotgjenger ble påkjørt av en distribusjonslastebil. Undersøkelsen har ikke funnet at kameraspeilenes funksjonalitet har påvirket hendelsesforløpet. Det er likevel en svakhet at føreren ikke var klar over kameraspeilenes ulike funksjoner, og at føreren ikke hadde fått opplæring i bruken av disse funksjonene ved overtakelse av bilen. Distributøren hadde krav til førstegangsopplæring for nytt kjøretøy, men ingen krav til hvordan opplæringen skulle gjennomføres ved bytte av fører.

Statens havarikommisjon tilrår at Tine SA utarbeider opplæringsrutiner som sikrer at førerne er tilstrekkelig kjent med kjøretøyets funksjoner og sikkerhetsutstyr.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2022/19T

Ryggeulykken på Byåsen i Trondheim 17. september 2021 oppstod da en eldre fotgjenger ble påkjørt av en distribusjonslastebil som skulle levere varer til en kommunal barnehage. Stikkveien hadde ikke snumulighet for lastebil. Undersøkelsen har vist at sideterrenget, med vegetasjon, containere og parkerte biler, kan ha redusert sikten ved ryggingen. Barnehagen og dens område var ikke risikovurdert med hensyn til trafikksikkerhet. Kontrakten mellom kommunen og distributøren omtalte i liten grad trafikksikkerhet og stilte ikke krav til besiktigelse og risikovurdering av leveringssted.

Statens havarikommisjon tilrår at Trondheim kommune etablerer retningslinjer for vektlegging av trafikksikkerhet i anbud og kontrakter med leverandører, samt etablerer rutiner for systematiske trafikksikkerhetsvurderinger av kommunale enheter og vareleveranser.